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Enter Account number and name at top of form Indicate to whom check should be made payable. This should match supporting documentation. Specify delivery information Enter amount of check Please enter any notes or comments concerning this transaction. If this is a service being provided by an individual or an unincorporated business, please indicate date of service, SS# or Tax ID# for tax purposes. All Payment requests must be accompanied by an invoice, receipt and/or written documentation. Two signatures are required for all transactions. The Agency Account Manager or the assigned alternate of record AND The Agency Account Manager’s Supervisor or Chair or Dean or Vice President of record Only signatures authorized on the Agency Account Application will be honored. Forms should be submitted to the OAS Controller, Red Dragon Outfitters Building for processing. OAS processes checks each Thursday. All requests with proper documentation received prior to Thursday will be processed. All payment requests must be for valid, allowable expenses as outlined in the Agency Account Application guidelines.   Agency Account Payment Request  Account # _________Account Name __________________________  Please make check payable to: _ _________________________________ Tax ID# (where applicable): ___________________________________ Send/Deliver Check to: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Amount ____________________________________ ** Payment request must be accompanied by an invoice, receipt and/or written documentation.**  Notes or Comments:  Certification: I certify that this is a valid, allowable expense and that I maintain proper documentation for this account: ___________________________________ ________________________________ Account Manager or Assigned Alternate Supervisor/Chair/Dean/VicePresident ** Two (2) signatures required for all transactions**  * OAS USE ONLY * Date Rec’d: ________ Date Vouchered: ________ Processed by: _____________ OAS USE ONLY Check # ________________ Check Date ________________ 012‰ÁÂÎÐÝ 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